观点

争论持续进行

美国医疗部长说，有关二手烟危害的讨论已经结束。John Luik对此有不同看法。

John Luik 文

在过去20年来，公共健康组织和反烟活动分子已经尽最大努力说服公众和政治家，环境烟雾(ETS)的影响是一种致死性的威胁，并且是公共健康应当最优先考虑的头号问题。这种说服来自于若干形式－通过官方的报告，例如，美国环境保护机构的1992年报告，以及在此之前的1986年美国医疗部长报告－不自愿性吸烟的健康影响，但更多是通过媒介宣传。在所谓的环境烟雾对非烟民的影响方面的媒介活动越来越象是一种科幻小说。

所有这些说服有关环境烟雾危害的工作，其真正目标是确保所有人最终在一种无烟环境中度过自己的公共生活－无论是工作、采购、旅行、消闲或是用餐－而且，的确也许是最终在家中或开车时的私人生活。而这一目标与保护非烟民的健康无关－鉴于环境烟雾不显著的危害－大多是要通过使吸烟在公共场所越来越困难，假如不是不可能的话，使烟民停止吸烟抑或至少减少吸烟量。

最新和被作者认为最为确实的说服行动可以在新的医疗部长有关环境烟雾的报告中看到。该报告题为不自愿吸二手烟的健康影响。据医疗部长Richard Carmona说，该份报告之所以与以往的各种努力不同的是由于“其科学证据很清楚”，而且，“争论已经结束”，因为我们目前有大量研究结果证实由环境烟雾造成的危害要比以往想象的糟糕得多。

不方便的事实。但从另一种意义来说，医疗部长的观点是错误的－它之所以错误是因为科学不是通过一致意见来实现，它之所以错误还是因为当人们认真阅读该份报告时，非常明显的是Carmona的断言与其科学大相径庭。事实上，仔细审查医疗部长有关环境烟雾的科学足够说服人们，尽管有“科学证据很清楚”的大胆口号，以及尽管有环境烟雾争论已经结束的虚张勇气，但环境烟雾是杀手和公共健康问题只有通过在非烟民周围实行完全禁烟的美丽假设被许多丑恶的事实屠杀。

这些事实包括两种－摧毁医疗部长在新闻发布会所作的断言和有关由环境烟雾所造成的公共健康危害的性质及程度的断言的事实；摧毁在报告中本身包括的有关环境烟雾的断言的事实。

也许该报告最突出的一个方面便是该医疗部长自己针对该报告及其科学依据对环境烟雾危害的评论而作出的断言。事实上，对于实际上所有媒介，正是Carmona有关环境烟雾的断言，特别是在儿童方面的断言，而不是报告本身，提供了头条新闻。

据Carmona在新闻发布会上说，“吸二手烟没有任何无风险的水准，”而且，“即使是在短时间内吸用也可能破坏脑细胞，并且导致癌症。在短时间内吸二手烟对血液和血管造成迅速的不良影响，增加了患心脏病的潜在危险。”事实上，他有关儿童受环境烟雾影响的断言要更加令人震惊，因为他指出“我们有证据，每天都有一名儿童遭受二手烟的影响，他们患哮喘症的机会要更高。结果，他们将逐渐会患血管和癌症等疾病。”

唯恐人们认为Carmona只不过是一时冲动－最终，宣布环境烟雾的辩论结束不是一件小事－而且，他的断言不是他想作的真正断言，有关环境烟雾的同样断言被包括在与该份报告一同传发的“事实清单”中，指出“吸二手烟没有任何无风险的水准，”而且，“美国医疗部长已经作出结论，呼吸即使是很少量的二手烟也会对你的健康造成危害。”

毫无疑问，报界对此份报告的报道如此广泛，而且如此认真：据美国医疗部长提供的信息，环境烟雾突然不再是对人体健康相当小的威胁，而是一种最好逐渐消除的东西，但又不要求立即和大量的补救措施。它的威胁具有如此潜在的影响，以至于任何接触都有可能被认为具有风险，而且还是一种逐步导致儿童“患血管和癌症疾病”的威胁。

经过认真挑选的研究。现在要想决定医疗部长表现的最悲哀一面很困难－抑或是他讲述这些科学废话的事实，抑或是他似乎对此竟然表示相信的事实。在两种情况下，Carmona看来都相信环境烟雾的科学，而且，相信事实上报告这一科学的历史是一种从胜利走向胜利的过程，同时，在这一过程中，每一种新的研究已经越来越明显地显示环境烟雾的危险性。例如，Carmona没有提到在EPA 1992年报告中的科学断言如何被一家联邦法庭销毁，或者事实上，有关居民、职业和社会影响的最大型欧洲研究－1998年IARC研究－未能在环境烟雾与肺癌之间建立具有数据统计显著性的联系。这些事实并不模棱两可，因为假如没有EPA报告的研究，或者假如没有IARC研究，关键问题则在于没有任何新的东西，而且也没有任何为医疗部长一览无遗的断言提供依据的东西。

而那些称没有任何安全限度的影响和儿童由于环境烟雾的影响而患血管疾病和癌症的新闻发布会和头条新闻又如何解释？报告是否真的这样说，抑或医疗部长只不过是信口开河地编造科学断言？该份报告实际上对没有任何安全限度的影响，以及即使略微接触二手烟也会增加患心脏病的风险，和儿童因环境烟雾影响而导致血管疾病或癌症等断言表示沉默。事实上，该份报告没有引用科学研究，支持有关没有任何安全限度的影响，或是略微的接触也会增加患心脏病危险的断言。

医疗部长的断言纯粹是最糟糕情况下的科学性断言，特别是鉴于我们了解的各种生理结构对抵抗低程度的致癌影响所产生的作用。这些断言之所以错误还由于我们所了解的计量反应关系，以及一种致癌物只有达到一定限度才能产生任何显著影响的事实。例如，目前有大量科学性材料反驳医疗部长有关没有任何安全限度的影响的断言。材料提供了许多例子，其中包括亚硝胺等各种致癌物。这些例子说明没有任何生理影响的接触程度是存在的。

言过其实。此外，Carmona有关环境烟雾对儿童危害的断言直接与他自己报告的结论相矛盾。例如，有关儿童受环境烟雾影响而导致血管疾病和癌症的断言不在该份报告中出现。该报告没有对儿童受环境烟雾影响及患心脏病作出任何结论。再次阐明的一点是对于环境烟雾影响和儿童患癌症，该报告的结论是“证据不足以推断在婴幼儿期间受二手烟影响与儿童患癌症之间的联系是否存在。” 该报告(第五章)还指出，证据不足以推断在出生前和出生后受环境烟雾影响与儿童患白血病、淋巴病及脑瘤之间的关系。最终，在1983－1999年之间发表了22份论文，研究在象儿童一样受环境烟雾影响的非烟民中患肺癌的危险。其中只有一份研究具有数据统计显著性。但这难以支持受环境烟雾影响的儿童与之后患肺癌之间具有联系的断言。

而Carmona有关哮喘和中耳炎都是由环境烟雾影响所导致的断言又如何？在这里，该报告的证据与医疗部长的断言相矛盾。例如，该份报告列举了25份有关父母吸烟和儿童患中耳炎之间联系的研究报告。其中有19份报告不具有数据显著性，而报告提供的对这些研究进行的分析也不具有任何数据显著性。

与此类似，该报告列举了有关父母吸烟对儿童患哮喘病影响的32份研究报告，其中有23份不具有数据显著性。人们很难了解当几乎75%的研究未能支持这种联系时，为何父母吸烟被形容为患哮喘病的原因。而对报告的分析本身提供了不到1.4的风险率。但显示严重损害可能性的最低风险率数值通常需要达到2。

方法。除了使医疗部长的记者发布会有关环境烟雾危险的断言成为无稽之谈的丑恶事实外，还有另外一套对报告自身的断言具有杀伤力的事实。其中有三个方面尤其重要－有关环境烟雾危险的流行病学研究的可靠性、有关环境烟雾与非烟民患肺癌和心脏病之间联系的流行病学证据的重要性、强制实行禁烟令政策与将通风措施作为解决环境烟雾“问题”的一种方案的比较。

首先，环境烟雾的流行病学研究是由若干因素决定。第一，鉴于肺癌 (至少30种)和心血管疾病(超过300种)的多种危害因素，没有任何环境烟雾研究已经对所有可能导致此类疾病与环境烟雾相联系的风险因素进行适当控制。另外，环境烟雾流行病学研究是建立在对环境烟雾影响测量的基础上。这些测量大多为遥远记忆的估计值，不具有科学有效性。

例如，非烟民被要求回忆，通常是在很长时间之后，他们在儿童或成年期间所受的环境烟雾影响。例如，在IRAC欧洲多中心非烟民肺癌案例控制研究中，对象被要求回忆他们的父母或住在家中的其它人吸烟的频率，他们在充满烟雾的室内逗留的时间长短，以及房间的烟雾量。与烟民住在一起的非烟民被要求回忆其配偶多年来所吸的卷烟数量，以及一天中他们有多少小时受这些烟雾的影响。

鉴于许多人士确切记忆即使是在最近所发生事情的困难性，很有可能的是这些有关30、40和50年前的记忆尤其令人可疑。然而，正是这些不精确和没有事实证据的记忆为那些流行病学研究构造的所谓环境烟雾风险提供了根据。

第二，即使容许所有环境烟雾风险所依赖的测量方式的可疑性，流行病学证据从整体上来说无法支持环境烟雾导致非烟民患肺癌或心脏病的结论。例如，在有关环境烟雾和肺癌的75项研究中，其中有14项显示了具有数据统计显著性的联系，而在有关环境烟雾和心脏病的42项研究中，只有18项显示了具有数据统计显著性的联系。尤其突出的一个事实是烟民患心脏病的相对风险为1.7，而受二手烟影响的非烟民的相对风险为1.3，尽管他们所受影响的减少程度为1/500。这一发现结果无法根据对计量反应关系的理解进行解释。具有同样重要意义的还有对在工作场所受二手烟影响的非烟民进行的患肺癌风险的研究。在包括24项研究的群体中，有19项没有发现在吸二手烟与患肺癌之间有显著联系。

事实上，这种不具有数据统计显著性结果的模式自从20世纪80年代的第一个流行病学研究以来便一直没有改变。这种情况本身便已经阐明了事实，因为对真正，而不是虚构风险的研究通常在开始时虚弱，但随着时间的推移会增强，而且不断澄清。但环境烟雾研究不断产生意义不明显的结果。它使得医疗部长有关辩论已经结束，而且，科学已经明朗的断言更加令人吃惊。唯一一种提出针对环境烟雾争论的依据的方式是通过使用具有大量争议性的[计]元分析。在这些分析中，不具有结论性的单个研究被集中在一起，以便构造具有数据显著性的相对风险－一种EPA报告和本报告偏爱的方式。这里的逻辑看来是假如把10个有漏洞的桶放在一起，你也许有可能承住水。不幸的是，这种方法不奏效，因为无论你如何努力分析和控制数据，环境烟雾和肺癌及心脏病的风险率不会超过1.2－1.5的范围。

当然，尽管容许该报告[计]元分析的合理性，它有关癌症与心脏病的结论仍然被大量研究驳斥。其中最近的研究包括由Enstrom和Kabat进行的研究(BMJ，2003)。医疗部长没有提及该研究。它重点研究了有吸烟配偶的35,651名不吸烟的加利福尼亚州人。参与者全部是美国癌症协会普及癌症预防研究(CPS 1)的一部分，他们在1960－1998年之间的生活和死亡情况被进行详细追踪。那些从未吸过烟，但与烟民结婚的人士患冠心病的风险率不显著，只有0.94，而患肺癌的人士为0.75。正如作者指出的，“其它任何研究没有显示更多的实力，而且，没有任何研究提供了如此多的详细报告。”

第三，即使人们承认环境烟雾对非烟民的健康造成了显著危害，何种公共政策措施能够最好地解决风险问题仍然是一个公开的问题。例如，通风措施被广泛作为解决若干职业健康危害的方案。这些危害比医疗部长认为的环境烟雾所造成的危害要更加显著。这是衡量医疗部长报告的意识性，而不是科学性方式。该报告认为，共用空间的通风系统对控制这些危害不具有有效性。禁止吸烟，而不是通风措施是解决环境烟雾问题的唯一方案。然而，需要重申的是，丑恶的事实推翻了医疗部长美丽的假设，因为有大量研究－该报告自行方便地没有在这里引用(例如，请看Jenkins等人，2001年)－显示在酒吧和餐厅的吸烟区能够通过利用通风设施将环境烟雾量减少到无烟场所的水平，因而去除了任何环境烟雾的风险，尽管这些风险对于非烟民来说很小。

大西洋分界。将医疗部长的报告与三个星期前由英国皇室经济事务选委会发表的报告相比较具有教育性。正如医疗部长，皇室的选委会也对环境烟雾的风险，以及为了减少这些风险，在公共场所实行禁烟令是否具有合理性等问题发生了兴趣。但是，与医疗部长不同的是，皇室委员会以一种开放的思想和根据科学依据作决定的意愿来解决这一问题，而不是根据某些预先决定的政策目标下命令。

与医疗部长不同的是，皇室委员会认为，环境烟雾的风险“不确定，也不会很大，而且，一种吸烟禁令代表了‘对相对小，并且没有数据统计证据的健康问题的一种不成比例的反应。”(皇室，2006年6月7日，有关管理风险的政府政策。)

鉴于环境烟雾风险逼人的攻势，皇室的报告将取胜于医疗部长的报告的可能性不大，因为大多数有关环境烟雾风险的公共辩论与科学无关，而只不过完全是在控制公众对现实的感受，以便在针对烟草的争战中取胜。将儿童患病或是成年人患癌症和心脏病与环境烟雾相联系从来不是为了针对一种真正和显著的健康危害。不同的是，它一直是为了创造和保持一种使吸烟越来越不为人接受和更加困难的环境。而为了实现这一目的，医疗部长令人钦佩地起到了一种作用。